Seu plano negou cobertura? Conheça seus direitos

A operadora do plano de saúde não pode recusar procedimentos com cobertura obrigatória definida pela ANS ou com prescrição médica fundamentada. Se você recebeu uma negativa, é possível questionar a decisão junto à operadora, à ANS ou judicialmente, inclusive em caráter de urgência.

Cirurgias e tratamentos indicados pelo médico assistente não podem ser negados arbitrariamente pelo plano de saúde. A jurisprudência brasileira tem sido firme em determinar a cobertura quando há indicação clínica, mesmo que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS.

Medicamentos de alto custo podem ser obtidos tanto pelo SUS — por meio de protocolos clínicos ou judicialmente — quanto pelos planos de saúde, quando prescritos pelo médico. A negativa injustificada de fornecimento pode ser combatida administrativa ou judicialmente.

O atendimento domiciliar (home care) é indicado quando a condição clínica do paciente exige cuidados contínuos fora do ambiente hospitalar. Muitos planos negam ou limitam indevidamente esse serviço. A análise do contrato e da prescrição médica permite avaliar o direito à cobertura.

Os planos individuais têm reajustes regulados pela ANS. Já nos planos coletivos, os aumentos muitas vezes ultrapassam a inflação médica sem justificativa clara. Reajustes por faixa etária, especialmente para idosos, também podem ser abusivos. É possível buscar a revisão judicial dos valores.

A operadora não pode cancelar unilateralmente planos individuais (exceto por inadimplência superior a 60 dias após notificação) nem planos coletivos sem aviso prévio e respeito ao prazo contratual. O cancelamento durante tratamento médico em andamento merece atenção especial.

A recusa de autorização para internação ou leito de UTI é uma das situações mais graves. Em casos de emergência ou urgência, o plano de saúde é obrigado a garantir o atendimento, mesmo durante período de carência. A ação judicial pode ser obtida em questão de horas quando necessário.